UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG OPIEKUŃCZYCH
zawarta w dniu ……………… w ………………
pomiędzy:

Dom Opieki Rubin

NIP: 6691011439

adres: ul. Bluszczowa 9, 78-132 Grzybowo

reprezentowany przez Teresę Matusewicz

zwany dalej „DOM OPIEKI”

a

Panem/Panią …………..………………………………………………………………………
legitymującym(ą) się dowodem osobistym nr i seria: ………………………………………..
wydanym przez…………………………………………………………………….………….
zameldowanym pod adresem: …………………………………………….…………………..
nr PESEL: …………………………………………………………………………………….
zwaną dalej „Pensjonariuszem”

oraz

Panią/Panem działającą/ym w imieniu i na rzecz Pensjonariusza
na podstawie:
pełnomocnictwa załączonego do niniejszej umowy lub
wyroku sądu opiekuńczego Sądu Rejonowego w ………………………………………….
z dnia ……………………………………….
Sygn. Akt: ……………………………….
zamieszkałą/ym w ………………………………………………………………………….
legitymującej/go się dowodem osobistym seria i nr …………………………………….
Nr tel: ……………………………………..
e-mail: ……………………………………..
zwaną/ym dalej „Opiekunem”

– zwani łącznie Stronami Umowy, a osobno Stroną.

⸻

§ 1. PRZEDMIOT UMOWY

Przedmiotem umowy jest świadczenie przez Dom Opieki całodobowych płatnych usług bytowych, opiekuńczych i wspomagających na rzecz Pensjonariusza – zgodnie z art. 68 Ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz.U.2015.163j.t.).

⸻

§ 2. OŚWIADCZENIA STRON
1. DOM OPIEKI oświadcza, iż jest uprawniony do wykonywania usług w zakresie całodobowej opieki nad osobami w podeszłym wieku.
2. Pensjonariusz/Opiekun wskazują jako osobę do kontaktu i jednocześnie osobę uprawnioną do uzyskiwania informacji medycznych, wyrażenia zgody na przeprowadzenie koniecznych badań i innych niezbędnych czynności medycznych, w tym hospitalizacji, leczenia ambulatoryjnego, interwencji pogotowia ratunkowego, w przypadku nagłego pogorszenia się stanu zdrowia Pensjonariusza, powodującego niezdolność Pensjonariusza do świadomego wyrażenia zgody, w szczególności zaostrzenia się chorób przewlekłych lub pojawienia się nowego schorzenia, które uniemożliwiałoby prawidłowy kontakt z Pensjonariuszem:
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
imię nazwisko, nr dowodu osobistego, PESEL, adres zamieszkania, telefon i email do kontaktu, stopień pokrewieństwa
3. Pensjonariusz oświadcza, że podlega/nie podlega ubezpieczeniu społecznemu.
4. Pensjonariusz i Opiekun oświadczają, że zapoznali się z Regulaminem pobytu w Domu Opieki, stanowiącym integralną część niniejszej Umowy oraz akceptują te postanowienia i zobowiązują się do ich przestrzegania.
5. Pensjonariusz i Opiekun oświadczają, że wszystkie informacje podane w Karcie zgłoszenia Pensjonariusza do DOM OPIEKI są prawdziwe i zobowiązują się do niezwłocznego zgłoszenia wszelkich zmian odnośnie tychże informacji.

⸻

§ 3. OBOWIĄZKI STRON
1. DOM OPIEKI zobowiązany jest do całodobowej opieki nad Pensjonariuszem, świadczonej zgodnie z art. 68 Ustawy z dnia 12 marca 2004 roku, a w szczególności świadczenia następujących usług:
a) usług opiekuńczych, m.in.:
– pomoc w podstawowych czynnościach życiowych
– pielęgnacja w czasie choroby
– opieka higieniczna i czystość otoczenia
– pomoc w sprawach osobistych
– kontakt z otoczeniem i rodziną
– powiadomienie rodziny i firmy pogrzebowej w przypadku zgonu
b) opieki lekarskiej i pielęgniarskiej w razie potrzeby
c) zakwaterowania w pokojach 1, 2, 3-osobowych
d) wyżywienia: 5 posiłków dziennie
e) dostępu do rekreacji i pokoju dziennego
f) rehabilitacji zleconej przez lekarza
2. Pensjonariusz i Opiekun zobowiązani są do:
a) terminowego przyjazdu i opuszczenia DOMU OPIEKI
b) przestrzegania Regulaminu
c) zakupu i przekazania leków
d) zapewnienia środków higieny osobistej
e) terminowego regulowania opłat
3. Pensjonariusz wyraża zgodę na przekwaterowanie z powodów medycznych.
4. Pensjonariusz wyraża zgodę na wykorzystanie wizerunku (Załącznik nr 3).
5. Szczegóły funkcjonowania placówki reguluje Regulamin DOM OPIEKI.

⸻

§ 4. ODPOWIEDZIALNOŚĆ
1. DOM OPIEKI nie ponosi odpowiedzialności za Pensjonariusza poza terenem placówki.
2. DOM OPIEKI nie ponosi odpowiedzialności za szkody wynikające z:
a) działania siły wyższej
b) niezależnych okoliczności
c) nieprzestrzegania zaleceń lekarskich
d) pogorszenia stanu zdrowia z przyczyn niezależnych

⸻

§ 5. CZAS TRWANIA UMOWY

Umowa zawarta na czas nieokreślony / określony
od dnia: ……………….. do dnia: ………………..

⸻

§ 6. ROZWIĄZANIE UMOWY
1. Wypowiedzenie z 1-miesięcznym okresem – przez każdą ze stron.
2. Rozwiązanie w trybie porozumienia stron – w dowolnym terminie.
3. Wypowiedzenie przez Pensjonariusza – natychmiastowo, m.in. przy rażących naruszeniach.
4. Wypowiedzenie przez DOM OPIEKI – natychmiastowo, m.in. przy naruszeniach regulaminu, zagrożeniu zdrowia innych lub nieuiszczeniu opłat.
5. Umowa wygasa w dniu śmierci Pensjonariusza.

⸻

§ 7. PŁATNOŚCI
1. Usługi są odpłatne.
2. Opłata za miesiąc: ……………… zł / doba: ……………… zł
3. Opłaty za usługi dodatkowe – za zgodą Pensjonariusza.
4. Pierwsza opłata – w ciągu … dni roboczych od rozpoczęcia pobytu.
5. Kolejne opłaty – z góry, co najmniej 7 dni przed nowym miesiącem.
6. Płatność na konto DOM OPIEKI: bank ………… nr …………………………………
DOM OPIEKI może wystawiać faktury bez podpisu.
7. Możliwość zmiany opłat – z 1-miesięcznym wyprzedzeniem.
8. Brak zgody na zmianę – prawo do wypowiedzenia z 1-miesięcznym okresem.
9. W przypadku nieobecności/urlopowania – opłata …% stawki za dzień („zajęte łóżko”).

⸻

Załączniki:
1. Regulamin DOM OPIEKI
2. Klauzula RODO
3. Zgoda na rozpowszechnianie wizerunku
4. Karta zgłoszenia
5. Spis rzeczy Pensjonariusza
6. Pełnomocnictwo / Orzeczenie Sądu

⸻

…………………………………………….
PENSJONARIUSZ

…………………………………………….
DOM OPIEKI

…………………………………………….
OPIEKUN

⸻

Jeśli chcesz, mogę teraz przygotować wersję PDF, .docx lub HTML tej umowy.